Bustillo Animal Hospital Miami
Registro Dueño/Paciente

Gracias por darnos la oportunidad de cuidar tu mascota(s). Por favor complete toda la información.

   
Apellido: Nombre: 2do Nombre:
Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal:
Licencia de Conducir #:  
Teléfono casa: E-mail:
Teléfono móvil:  
Teléfono oficina: Empleador:
 
Como se entero de nuestros servicios?
Letrero Hospital: Páginas Amarillas: Otro Cliente: Internet: Otro:

 
Nombre de mascota: Especie: -  Felino     Canino
Raza: Color(es):
Nacimiento / Edad: Sexo: -  Masculino        Femenino     Castrado (Masculino)     Castrada (Femenino)
Nombre Doctor Anterior / Clínica Animal:
Historial Medico Previo / Vacunas:

 
Nombre de mascota: Especie: -  Felino     Canino
Raza: Color(es):
Nacimiento / Edad: Sexo: -  Masculino        Femenino     Castrado (Masculino)     Castrada (Femenino)
Nombre Doctor Anterior / Clínica Animal:
Historial Medico Previo / Vacunas:
 

LO SENTIMOS, NO ACEPTAMOS CHEQUES! Aceptamos efectivo y las principales tarjetas de crédito.
Todas las cuentas deben ser pagadas en el momento que el paciente es entregado. A su requerimiento, le proveeremos con un estimado escrito de los costos por cualquier caso: tratamiento hospitalario, cuidado de emergencia, cirugía y hospitalización. Yo ser responsable de todos los costos generados por dicho servicio, incluye costos de abogados y corte. De no cancelar una cita con 24 horas de anticipación, se le cargara al cliente un cargo de $ 45 dólares a su tarjeta en archivo. Nosotros dependemos de sus pagos para mantener una alta calidad de cuidado para nuestros pacientes. El Hospital no extiende crédito (facturas) y usted es responsable por todos los costos de productos y servicios prestados. Hay un costo de $225 dólares para emergencias sin cita previa. Se requiere un depósito antes de cualquier tratamiento inicial nos autorizan para cargar su tarjeta de crédito en caso de que tenga algún balance pendiente. Se requiere un depósito de US $ 200.00 para las visitas a domicilio, se debe dar un aviso de cancelación de 24 horas para el reembolso completo.

Yo estoy de acuerdo con los términos y condiciones.

Enviar Formulario